Meebeslissen over úw behandeling  BEL 085-0187411

Medisch-specialistisch B12 kennisinstituut en behandelcentrum

Verzoek online voor een afspraak

Vul onderstaand formulier in om door ons gebeld te worden. Graag alle velden invullen.

Wij proberen je binnen vijf werkdagen terug te bellen.

Verzoek voor afspraak

Aanhef
Invalid Input

Achternaam(*)
Voer uw achternaam in

Voorletter(s)
Invalid Input

Geboortedatum(*)
Voer uw geboortedatum in

Telefoonnummer(*)
Voer uw telefoonnummer in

Emailadres(*)
Geen geldig email-adres.

Type uw email-adres opnieuw(*)
Beide email-adressen komen niet overeen.

Voorkeur afspraakdatum
Invalid Input

Voorkeur ochtend/middag
Invalid Input

Eventuele opmerkingen
Invalid Input

(*)
Vink de bovenstaande checkbox aan

Versturen